Dödligt våld och psykisk ohälsa

Brås forskningsmaterial om dödligt våld, som regelbundet samlas in från rättsväsendet, har kompletterats med uppgifter från patient­registret och läkemedels­registret hos Social­styrelsen, gällande gärnings­personernas tidigare kontakter med psykiatrisk öppen och slutenvård samt deras uttag av läkemedel mot psykisk ohälsa. Huvudfokus har legat på vårdkontakter under de senaste tolv månaderna före brottet. Förekomsten av psykisk ohälsa, operationaliserad på detta sätt, beskrivs för samtliga gärnings­personer under den aktuella perioden, särredovisat på bland annat kön, ålder och typ av dödligt våld. En särskild analys ägnas också åt utveckling över tid. Totalt sett analyseras uppgifter om cirka 800 gärningspersoner.

Brå har tidigare genomfört en närmare analys av det dödliga våldet i den kriminella miljön. Denna rapport belyser det dödliga våldet i Sverige utifrån ytterligare ett perspektiv. Tidigare kartläggningar visar att skjutningar i kriminella miljöer, även efter en ökning de senaste åren, inte utgör en större andel av samtliga fall än exempelvis dödligt våld inom familjen. I dessa familje­relaterade händelser förekommer samtidigt, enligt den rättsliga dokumentationen, oftare indikationer på psykisk ohälsa hos gärnings­personen (se Brå-rapport 2019:6). Syftet med denna kartläggning har varit att med hjälp av vårduppgifter fördjupa kunskapen om psykisk ohälsa och dödligt våld.

Resultaten visar att fyra av tio gärnings­personer vid dödligt våld under perioden 2006–2017 hade minst en kontakt med psykiatrin – det vill säga besökte psykiatrisk öppenvård, vårdades inom psykiatrisk slutenvård och/eller hämtade ut läkemedel mot psykisk ohälsa – året före brottet. När det gäller enbart sjukhusvård, en indikator av mer allvarlig psykisk ohälsa, var detta aktuellt för var sjätte gärnings­person. Generellt är det cirka sju gånger vanligare för gärnings­personerna, både kvinnor och män, att ha haft kontakt med psykiatrin året före brottet, än vad det är under ett kalenderår i befolkningen.

Det dödliga våldet handlar huvudsakligen om mäns våld. Kvinnliga gärnings­personer är få under den studerade perioden (8 procent) men hos dem förekommer diagnos­tiserad psykisk ohälsa oftare än hos manliga förövare, enligt samtliga indikatorer i studien. Mycket tyder dock på att den redovisade skillnaden i psykisk ohälsa mellan kvinnor och män kan vara överskattad, eftersom kvinnor är mer benägna att söka och få psykiatrisk vård (CES 2017). Det går dock inte att utesluta att även den faktiska förekomsten av psykisk ohälsa kan vara större hos kvinnorna än hos männen, när det gäller just gärnings­personer vid dödligt våld. Att begå grova våldsbrott utgör ett betydligt större normbrott för en kvinna än för en man (Pettersson 2013); tröskeln är med andra ord högre och den psykiska ohälsan kan då vara en mer avgörande komponent.

I absoluta tal finns det dock bland gärnings­personer under den aktuella perioden betydligt fler män (n=293) med diagnostiserad psykisk ohälsa än kvinnor (n=32). Knappt några kvinnor hade dessutom vårdats för allvarliga psykiatriska tillstånd som psykos­sjukdomar eller antisocial personlighets­störning, det vill säga diagnoser som enligt litteraturen betonas som särskilt riskhöjande i frågan om dödligt våld.

När det gäller förekomsten av olika psykiatriska tillstånd hos gärnings­personer är det främst beroende, ångestsyndrom och depressioner som dominerar bilden. Denna rangordning skiljer sig inte nämnvärt från befolkningen i stort – men däremot förekommer samtliga diagnoser i högre grad hos gärnings­personerna än i befolkningen. Vissa tillstånd är dock särskilt över­representerade; det gäller främst beroende­diagnoser, i synnerhet gällande flera droger i kombination. Även personlighets­syndrom förekommer betydligt oftare hos gärnings­personerna vid dödligt våld, trots låg prevalens i jämförelse med andra psykiatriska tillstånd.

Att gärningspersonerna tidigare haft kontakt med psykiatrin är särskilt vanligt när det dödliga våldet riktats mot någon i familjen. Totalt hade 45 procent av gärnings­personerna i dessa fall haft vård­kontakt och/eller hämtat ut läkemedel året före brottet. Hos kvinnor gäller det främst dödligt partnervåld, medan det hos män finns tydligare inslag av psykisk ohälsa vid dödligt våld mot en annan familje­medlem. Hos dessa män förekommer även mer allvarliga psykiatriska tillstånd som psykos­sjukdomar i högre grad.

I 14 procent av de studerade händelserna (144 händelser) hade både gärnings­personen och offret en historia av psykisk ohälsa året före brottet. En stor del av dessa, en dryg tredjedel, rör dödligt partnervåld. Hälften av dödligt partnervåld begånget av kvinnor föregicks samtidigt av tidigare hot eller våld från offret. Det tyder på att en del av dessa fall kan ha skett i självförsvar eller efter en period då kvinnan varit utsatt – något som det finns stöd för i andra studier (Matias m. fl. 2020, Weizmann Henelius m.fl. 2012).

Andelen gärningspersoner som året före brottet haft kontakt med psykiatrin är jämförelsevis mindre bland dem som begått dödligt våld i den kriminella miljön (36 procent), men den är inte försumbar. Samtliga dessa gärnings­personer är män, och oftast handlar det om drog­relaterad problematik. Förklaringen kan återigen vara att allvarligare former av psykisk ohälsa är mindre vanliga i denna grupp, eftersom våldet är mindre av ett normbrott, men den psykiska ohälsan kan även vara underskattad på grund av dessa mäns lägre benägenhet att vid nedsatt psykiskt väl­befinnande söka och få vård (SKL 2018, Lehti 2009, Wang m.fl. 2007a). Samtidigt visar forskning på större psykisk ohälsa hos manliga gäng­medlemmar än hos andra unga män som inte använder våld (Coid m.fl. 2013). Många unga män som begår dödligt våld kan med andra ord ha problem med psykisk ohälsa utan att den synliggörs genom vård­kontakter.

I de fall som rör kriminell miljö är det ovanligt att rätts­psykiatriska undersökningar (RPU) genomförs för att ta reda på om gärnings­personen led av allvarlig psykisk störning vid brottet. Däremot förekommer det nästan alltid vid familje­relaterade fall. Tre av tio som genomgått sådan undersökning, oavsett typ av dödligt våld, bedömdes ha haft en allvarlig psykisk störning och andelen är något större för kvinnor. Däremot hade en psykiatrisk diagnos i samband med RPU konstaterats hos fler män.

Under den studerade perioden kan inga tydliga trender observeras när det gäller diagnostiserad psykisk ohälsa hos gärnings­personerna året före brottet. Det varierar årligen mellan 20 och 40 gärnings­­personer som året före brottet haft kontakt med psykiatrin och/ eller hämtat ur läkemedel mot psykisk ohälsa. Cirka 10 om året har vårdats inom psykiatrisk slutenvård.

Under senare delen av den studerade perioden hade dock fler gär­ningspersoner vårdats för personlighets­syndrom, ångest­syndrom och ADHD året före brottet. Liknande ökningar förekommer även i befolkningen i övrigt (speciellt för de två sistnämnda diagnoserna).

Även om psykiatriska tillstånd förekommer i högre grad hos gär­nings­personerna vid dödligt våld än i befolk­ningen, är det ytterst få personer med psykisk ohälsa som begår dessa brott. De årliga 20–40 gärnings­personerna med diagnos­tiserad psykisk ohälsa kan jämföras med de drygt 400 000 personer som 2017 vårdades inom psykiatrisk öppen-och/eller slutenvård. Den absoluta majoriteten av psykiatri­­patienterna har med andra ord inte de ytterligare riskfaktorer som, utöver psykisk ohälsa, vanligtvis är nödvändiga för att begå dödligt våld. Psykisk ohälsa i sig har alltså, förutom i enstaka fall, ett lågt förklarings­­värde vid dödligt våld.

Det finns en förväntan – i synnerhet i samband med medialt upp­märk­sammade fall av dödligt våld där det framgått att gärnings­­personen sökt vård kort före brottet – på att psykiatrin, förutom vård och behandling, även ska kunna identifiera våldsrisker. Det finns också en rad olika risk­bedömnings­instrument som används i varierande grad, men givet den stora patient­volymen i kombination med få fall av dödligt våld har vården rimligtvis begränsade möjligheter att förutse när risk för sådant våld föreligger. Att förebygga psykisk ohälsa i en vidare mening kan därmed vara en rimlig strategi även i samband med vålds­prevention.

När det gäller mer riktade förebyggande insatser kan det vara ange­läget att öka motivationen hos unga män med psykiska problem att söka vård. Det är samma maskulinitets­norm som ligger bakom både vålds­beteende (Pettersson 2013) och lägre benägenhet att söka vård för psykisk ohälsa (SKL 2018). Forskning visar samtidigt att psyko­farmaka i vissa fall kan ha våldsföre­byggande effekt (Chang m.fl. 2017, Fazel m.fl. 2014, Lichtenstein m.fl. 2012).

Orsaksförhållandena bakom dödligt våld är dock mycket komplexa och inte tydligt kartlagda (Loeber och Farrington 2011, Rueve och Welton 2008, Haggård-Grann 2005). I samband med familje­­relaterade fall av dödligt våld framkommer det oftare att gärnings­personen haft kontakt med psykiatrin kort före brottet, och Social­styrelsen (2018) har visat att även många av offren haft kontakt med olika samhälls­aktörer före händelsen. De förslag som lyfts riktas dock främst mot andra aktörer än vården (exempelvis socialtjänsten, polisen och Arbets­förmedlingen). Det speglar att psykisk ohälsa sällan identifieras som en avgörande faktor vid dödligt våld i famil­jen, och i det brotts­förebyggande arbetet behöver man vara särskilt uppmärksam på när den förekommer i kombination med andra riskfaktorer (arbetslöshet, tidigare brotts­­belastning, förestående separation m.m.).